Was sind Medicare und Medicaid?

Medicare und Medicaid sind zwei Regierungsprogramme, die bestimmten Personen in den USA medizinische und andere gesundheitsbezogene Dienstleistungen anbieten. Medicaid ist ein Sozial- oder Sozialschutzprogramm, während Medicare ein Sozialversicherungsprogramm ist.

Präsident Lyndon B. Johnson schuf sowohl Medicare als auch Medicaid, als er am 30. Juli 1965 Änderungen des Gesetzes über soziale Sicherheit unterzeichnete.

Die beiden Programme, mit denen Menschen für ihre Gesundheitsversorgung bezahlen können, sind unterschiedlich. Die Centers for Medicare und Medicaid Services (CMS), eine Abteilung des US-amerikanischen Gesundheitsministeriums (HHS), überwachen beide.

Daten zu Medicaid zeigen, dass es im November 2019 rund 64,5 Millionen Menschen versorgt.

Medicare hat nach neuesten Zahlen die Gesundheitskosten von mehr als 58 Millionen Teilnehmern finanziert.

Medicaid, Medicare, das Kinderkrankenversicherungsprogramm (CHIP) und andere Krankenversicherungszuschüsse machten laut dem Zentrum für Haushalts- und politische Prioritäten 26% des Bundeshaushalts 2017 aus.

Das CMS berichtet, dass 2018 rund 90% der US-Bevölkerung krankenversichert waren.

Laut der US-Volkszählung von 2017 sind 67,2% der Menschen privat versichert, während 37,7% staatlich krankenversichert sind.

Was ist Medicaid?

Medicaid ist ein bedürftigkeitsgeprüftes Gesundheits- und Gesundheitsprogramm für Haushalte mit niedrigem Einkommen und geringen Ressourcen. Einzelpersonen müssen bestimmte Kriterien erfüllen, um sich zu qualifizieren. Diese Kriterien variieren zwischen den Staaten.

Die Bundesbehörden beaufsichtigen in erster Linie Medicaid, aber jeder Staat ist verantwortlich für:

• Festlegung von Zulassungsstandards
• Festlegen von Servicetyp, -betrag, -dauer und -umfang
• Festlegen der Zahlungsrate für Dienstleistungen
• Programm verwalten

Weitere Ressourcen, die Sie durch die komplexe Welt der Krankenversicherung führen, finden Sie in unserem Medicare-Hub.

Dienstleistungen unter Medicaid

Jeder Staat trifft die endgültigen Entscheidungen darüber, was seine Medicaid-Pläne vorsehen. Sie müssen jedoch einige Bundesanforderungen erfüllen, um Matching-Mittel des Bundes zu erhalten.

Nicht alle Versicherer müssen Medicaid akzeptieren. Benutzer müssen ihre Deckung überprüfen, bevor sie eine medizinische Versorgung erhalten.

Personen, die keine private Krankenversicherung haben, können sich an ein staatlich qualifiziertes Gesundheitszentrum (FQHC) wenden. Diese Zentren bieten je nach Einkommen der Person eine Staffelung der Staffelung.

Zu den FQHC-Bestimmungen gehören:

• Schwangerschaftsvorsorge
• Impfstoffe für Kinder
• Arztleistungen
• Pflegedienste für Menschen ab 21 Jahren
• Familienplanung Dienstleistungen und Lieferungen
• ländliche Gesundheitsklinik Dienstleistungen
• häusliche Gesundheitsversorgung für Personen, die Anspruch auf qualifizierte Pflegedienste haben
• Labor- und Röntgendienstleistungen
• Dienstleistungen für Kinder- und Familienkrankenschwestern
• Dienstleistungen von Krankenschwestern und Hebammen
• FQHC-Dienste und ambulante Dienste
• Frühes und periodisches Screening, Diagnose und Behandlung (EPSDT) für Kinder unter 21 Jahren

Die Staaten können sich auch dafür entscheiden, zusätzliche Dienstleistungen zu erbringen und dennoch Matching-Mittel des Bundes zu erhalten.

Die häufigsten der 34 genehmigten optionalen Medicaid-Dienste sind:

• Diagnosedienste
• verschriebene Medikamente und Prothesen
• Optiker Dienstleistungen und Brillen
• Pflegedienste für Kinder und Erwachsene unter 21 Jahren
• Transportdienste
• Rehabilitations- und Physiotherapiedienstleistungen
• Zahnpflege

Berechtigung für Medicaid

Jeder Staat legt seine eigenen Medicaid-Zulassungsrichtlinien fest. Das Programm zielt darauf ab, Menschen in Haushalten mit niedrigem Einkommen zu unterstützen. Andere Zulassungsvoraussetzungen beziehen sich jedoch auf:

• Vermögenswerte
• Alter
• Schwangerschaftsstatus
• Behinderungsstatus
• Staatsbürgerschaft

Damit ein Staat eine Bundesfinanzierung für Spiele erhalten kann, muss er Einzelpersonen in bestimmten Bedarfskategorien Medicaid-Dienste anbieten.

Zum Beispiel muss ein Staat einige Personen versichern, die staatlich unterstützte Einkommensunterhaltszahlungen erhalten, und ähnliche Gruppen, die keine Barzahlungen erhalten.

Die Bundesregierung betrachtet auch einige andere Gruppen als „kategorisch bedürftig“. Personen in diesen Gruppen müssen ebenfalls Anspruch auf Medicaid haben.

Sie beinhalten:

• Kinder unter 18 Jahren, deren Haushaltseinkommen bei oder unter 138% der Bundesarmut (FPL) liegt.
• Frauen, die schwanger sind und ein Haushaltseinkommen von weniger als 138% der FPL haben.
• Personen, die ein zusätzliches Sicherheitseinkommen (SSI) erhalten.
• Eltern, die ein Einkommen verdienen, das unter die Berechtigung des Staates zur Geldhilfe fällt.

Die Staaten können sich auch dafür entscheiden, andere, weniger genau definierte Gruppen, die einige der oben genannten Merkmale aufweisen, mit Medicaid zu versorgen.

Diese Gruppen können umfassen:

• Schwangere, Kinder und Eltern verdienen ein Einkommen, das über den vorgeschriebenen Deckungsgrenzen liegt.
• Einige Erwachsene und ältere Erwachsene mit geringem Einkommen und begrenzten Ressourcen.
• Menschen, die in einer Institution leben und ein geringes Einkommen haben.
• Bestimmte Erwachsene, die älter sind, einen Sehverlust oder eine andere Behinderung haben und ein Einkommen unterhalb der FPL haben.
• Personen ohne Kinder, die eine Behinderung haben und sich in der Nähe der FPL befinden.
• „Medizinisch bedürftige“ Menschen, deren Ressourcen über dem von ihrem Staat festgelegten Anspruchsniveau liegen.

Medicaid bietet nicht allen Menschen mit geringem Einkommen und geringen Ressourcen medizinische Hilfe an.

Der Affordable Care Act von 2012 gab den Staaten die Möglichkeit, ihre Medicaid-Abdeckung zu erweitern. In den Staaten, die ihre Programme nicht erweitert haben, sind mehrere Risikogruppen nicht für Medicaid berechtigt.

Diese schließen ein:

• Erwachsene über 21 Jahre, die keine Kinder haben und schwanger sind oder eine Behinderung haben.
• Berufstätige Eltern mit einem Einkommen unter 44% der FPL
• Legale Einwanderer in ihren ersten 5 Lebensjahren in den USA

Wer bezahlt Medicaid?

Medicaid zahlt kein Geld an Einzelpersonen, sondern sendet Zahlungen direkt an Gesundheitsdienstleister.

Die Staaten leisten diese Zahlungen gemäß einer Dienstleistungsvereinbarung oder durch Vorauszahlungsvereinbarungen, wie z. B. Health Maintenance Organizations (HMOs). Die Bundesregierung erstattet dann jedem Staat einen prozentualen Anteil seiner Medicaid-Ausgaben.

Dieser Prozentsatz der Bundesmedizinischen Hilfe (FMAP) ändert sich jedes Jahr und hängt vom durchschnittlichen Pro-Kopf-Einkommen des Staates ab.

Der Erstattungssatz beginnt bei 50% und erreicht 2020 77%. Wohlhabendere Staaten erhalten einen geringeren Anteil als Staaten mit weniger Geld.

In den Staaten, die beschlossen haben, ihre Deckung im Rahmen des Affordable Care Act zu erweitern, sind mehr Erwachsene und Familien mit niedrigem Einkommen mit der neuen Bestimmung berechtigt, die eine Einschreibung von bis zu 138% der FPL ermöglicht. Im Gegenzug übernimmt die Bundesregierung in den ersten drei Jahren alle Expansionskosten und über 90% der künftigen Kosten.

Was ist Medicare?

Medicare ist ein Bundeskrankenversicherungsprogramm, das die Krankenhaus- und medizinische Versorgung älterer Menschen in den USA finanziert. Einige Menschen mit Behinderungen profitieren auch von Medicare.

Das Programm besteht aus:

• Teil A und Teil B für Krankenhaus- und Krankenversicherungen
• Teil C und Teil D, die Flexibilität und verschreibungspflichtige Medikamente bieten

Medicare Teil A.

Medicare Part A oder Hospital Insurance (HI) hilft bei der Bezahlung von Krankenhausaufenthalten und anderen Dienstleistungen.

Im Krankenhaus umfasst dies:

• Mahlzeiten
• Lieferungen
• testen
• ein halbprivates Zimmer

Es zahlt sich auch für die häusliche Gesundheitsversorgung aus, wie zum Beispiel:

• Physiotherapie
• Beschäftigungstherapie
• Sprachtherapie

Diese Therapien müssen jedoch in Teilzeit durchgeführt werden, und ein Arzt muss sie als medizinisch notwendig erachten.

Teil A behandelt auch:

• Pflege in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung
• Wanderer, Rollstühle und andere medizinische Geräte für ältere Menschen und Menschen mit Behinderungen

Die Lohnsteuer deckt die Kosten von Teil A ab, daher ist die Zahlung einer monatlichen Prämie normalerweise nicht obligatorisch. Jeder, der seit mindestens 40 Quartalen keine Medicare-Steuern mehr gezahlt hat, muss die Prämie zahlen.

Im Jahr 2021 müssen Personen, die die Steuer für weniger als 30 Quartale gezahlt haben, eine Prämie von 471 USD zahlen. Für diejenigen, die 30 bis 39 Quartale bezahlt haben, gilt eine Prämie von 259 USD.

Medicare Teil B.

Medicare Teil B oder ambulante Krankenversicherung hilft bei der Bezahlung bestimmter Leistungen.

Diese Dienstleistungen umfassen:

• medizinisch notwendige Arztbesuche
• ambulante Krankenhausbesuche
• Kosten für die häusliche Gesundheitsversorgung
• Dienstleistungen für ältere Menschen und Menschen mit Behinderungen
• vorbeugende Pflegedienste

Zum Beispiel behandelt Teil B:

• langlebige medizinische Geräte wie Stöcke, Gehhilfen, Motorroller und Rollstühle
• Arzt- und Pflegedienste
• Impfungen
• Bluttransfusionen
• einige Krankentransporte
• Immunsuppressiva nach Organtransplantationen
• Chemotherapie
• bestimmte hormonelle Behandlungen
• Prothesen
• Brille

Für Teil B müssen die Leute:

• Zahlen Sie eine monatliche Prämie, die im Jahr 2021 148,50 USD pro Monat beträgt
• Treffen Sie einen jährlichen Selbstbehalt von 203 USD pro Jahr, bevor Medicare eine Behandlung finanziert

Die Prämien können je nach Einkommen und aktuellen Sozialversicherungsleistungen höher sein.

Nach Erfüllung des Selbstbehalts müssen die meisten Personen, die an einem Medicare-Plan teilnehmen, 20% der von Medicare genehmigten Kosten für viele Arztleistungen, ambulante therapeutische Behandlungen und dauerhafte medizinische Geräte bezahlen.

Die Anmeldung zu Teil B ist freiwillig.

Medicare Teil C.

Mit Medicare Part C, auch als Medicare Advantage Plans oder Medicare + Choice bekannt, können Benutzer einen benutzerdefinierten Plan entwerfen, der ihrer medizinischen Situation besser entspricht.

Teil C-Pläne bieten alles in Teil A und Teil B, können aber auch zusätzliche Dienstleistungen wie Zahn-, Seh- oder Hörbehandlung anbieten.

Diese Pläne sehen vor, dass private Versicherungsunternehmen einen Teil des Versicherungsschutzes übernehmen. Die Einzelheiten jedes Plans hängen jedoch vom Programm und der Berechtigung des Einzelnen ab.

Einige Vorteilspläne arbeiten mit HMOs oder bevorzugten Anbieterorganisationen (PPOs) zusammen, um vorbeugende Gesundheits- oder Spezialdienste bereitzustellen. Andere Pläne konzentrieren sich auf Menschen mit spezifischen Bedürfnissen, wie z. B. Menschen mit Diabetes.

Medicare Teil D.

Dieser Plan für verschreibungspflichtige Medikamente wurde später im Jahr 2006 hinzugefügt. Mehrere private Versicherungsunternehmen verwalten Teil D.

Diese Unternehmen bieten Pläne an, die sich in ihren Kosten unterscheiden und unterschiedliche Listen von Arzneimitteln abdecken.

Um an Teil D teilnehmen zu können, muss eine Person eine zusätzliche Gebühr zahlen, die als einkommensbezogener monatlicher Anpassungsbetrag von Teil D bezeichnet wird. Die Gebühr hängt vom Einkommen der Person ab.

Die Sozialversicherungsschecks vieler Menschen ziehen die Prämie ab. Andere erhalten stattdessen eine Rechnung direkt von Medicare.

Dienstleistungen, die Medicare nicht anbietet

Wenn Medicare keine medizinischen Kosten oder Dienstleistungen übernimmt, möchte eine Person möglicherweise einen Medigap-Plan zur zusätzlichen Deckung abschließen.

Private Unternehmen bieten auch Medigap-Pläne an. Je nach individuellem Plan kann Medigap Folgendes abdecken:

• Zuzahlungen
• Mitversicherungen
• Selbstbehalte
• Pflege außerhalb der USA

Wenn eine Person eine Medigap-Police hat, zahlt Medicare zuerst ihren berechtigten Teil. Danach zahlt Medigap den Rest.

Um eine Medigap-Police zu haben, muss eine Person beide Medicare-Teile A und B haben und eine monatliche Prämie zahlen.

Die Medigap-Richtlinien gelten nicht für verschreibungspflichtige Medikamente, die in einem Teil-D-Plan behandelt werden.

Wer hat Anspruch auf Medicare?

Eine Person muss eine der folgenden Personen sein, um für Medicare in Frage zu kommen:

• Alter über 65 Jahre
• Alter unter 65 Jahren und mit einer Behinderung leben
• Jedes Alter mit Nierenerkrankungen im Endstadium oder dauerhaftem Nierenversagen, das eine Dialyse oder Transplantation erfordert

Sie müssen auch sein:

• ein US-Bürger oder ständiger legaler Wohnsitz für 5 Jahre ununterbrochen
• Anspruch auf Sozialversicherungsleistungen mit einer Beitragszahlung von mindestens 10 Jahren

Doppelte Berechtigung

Einige Personen haben Anspruch auf Medicaid und Medicare.

Derzeit haben 12 Millionen Menschen beide Arten der Deckung, darunter 7,2 Millionen ältere Erwachsene mit niedrigem Einkommen und 4,8 Millionen Menschen mit einer Behinderung. Dies macht über 15% der Personen mit Medicaid-Registrierung aus.

Die Bestimmungen variieren je nach US-Bundesstaat, in dem eine Person lebt.

Wer bezahlt Medicare?

Der größte Teil der Finanzierung für Medicare kommt von:

• Lohnsteuern nach dem Bundesversicherungsbeitragsgesetz (FICA)
• das Gesetz über Beiträge zur Selbstständigkeit (SECA)

In der Regel zahlt der Arbeitnehmer die Hälfte dieser Steuer und der Arbeitgeber die andere Hälfte. Dieses Geld fließt in einen Treuhandfonds, mit dem die Regierung Ärzte, Krankenhäuser und private Versicherungsunternehmen erstattet.

Zusätzliche Mittel für Medicare-Dienstleistungen stammen aus Prämien, Selbstbehalten, Mitversicherung und Zuzahlungen.